Actuellement, environ 10% des patientes enceintes dépassent le terme théorique prévu . La réalisation d’une échographie avant 12 SA a permis de diminuer cette fréquence des dépassements de terme en permettant de préciser le début de grossesse à plus ou moins 5 jours. La fréquence des dépassements de terme serait ainsi estimée après correction à 1% . La gestion des patientes dépassant leur terme est réputée comme grevée d’un pronostic défavorable, et la mortalité et morbidité néonatale est estimée comme augmentée entre 41 et 42 SA .
Le protocole du service propose une surveillance rapprochée jusqu’à 41+5 jours suivie d’un déclenchement ou d’une maturation. Ce protocole s’appuie sur l’augmentation documentée de la morbidité associée au dépassement de terme et en particulier à partir de 41 SA.

41 SA

• vérification du terme d’après la DDR ou échographie précoce (entre 8 et 13 SA)
• échographie : biométrie, évaluation du liquide amniotique et gradation du placenta
• enregistrement du RCF

41 SA +1 à +5

• enregistrement du RCF/J en ambulatoire
• échographie : évaluation du liquide amniotique et gradation du placenta/ 48 heures

41+5

• Hospitalisation
• Maturation le soir ou déclenchement par Ocytociques en fonction du score de Bishop

Si plus grande citerne < 20 mm, anomalies du score biophysique ou altérations du RCF : Maturation le soir ou déclenchement par Ocytociques quelque soit le terme.

La littérature est abondante sur le sujet est parfois contradictoire. La plupart des auteurs préconisent un déclenchement à partir de 42 SA. Entre 41 et 42 SA, les avis sont partagés.
Le registre suédois démontre qu’il existe une augmentation de la mortalité périnatale surtout pour les primipares à partir de 41 SA et à partir de 42 SA également chez les multipares .
L’étude la plus importante est celle d’Alexander et al., étude rétrospective qui étudie le pronostic de 56 317 grossesses. Le pronostic à 40 SA est comparé à celui de patientes accouchant à 41 SA et à 42 SA . Ces auteurs induisent le travail à partir de 42SA. Ils ne retrouvent pas de différences en terme de devenir néonatal, en revanche ils notent une augmentation de la durée du travail, une augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales. Ces auteurs ne préconisent donc pas d’induction à 41SA car cette attitude augmenterait les complications du travail sans bénéfice néonatal. Les grossesses sont datées d’après les données échographiques si cette donnée était disponible, sinon était datée d’après la hauteur utérine et la DDR.
En 1994, une étude randomisée portant sur 440 patientes ne montre pas de différence significative entre l’expectative et le déclenchement du travail, concernant les taux de césariennes et la morbidité et mortalité néonatale .
La plus grande étude comparant expectative au déclenchement est celle de Hannah et al.. Cette étude randomisée compare l’induction à 41 SA à une surveillance par monitoring . Elle constate une diminution du taux des césariennes dans le groupe induction ( 21,2 versus 24,5 %), qui concerne surtout une diminution des césariennes pour souffrance fœtale (10,3 versus 12,8%). Mais aucune différence n’est constatée concernant la mortalité et morbidité néonatale.
La réalisation d’une échographie précoce ne fait pas partie des pratiques courantes aux Etats-Unis ou au Canada. Il est donc probable qu’une partie de la population considérée comme en DDT, en réalité ne l’était pas.
Les protocoles et recommandations établis à l’étranger ne peuvent pas être transposés aux pratiques françaises. En effet, même si la plus part des études ne montrent pas d’augmentation des taux de césariennes (voire une diminution des césariennes pour souffrance fœtale), le bénéfice néonatal du déclenchement à 41 SA n’est pas démontré. De plus des études récentes montrent que le déclenchement du travail essentiellement chez la primipare est associé à une augmentation des taux de césariennes, extractions instrumentales . Ceci n’est cependant pas observé chez la multipare. Les multipares en dépassement de terme pourrait probablement être gérée selon un protocole différent.

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