Les antécédents de césarienne sont la cause essentielle des utérus cicatriciels. Nous n’envisagerons pas ici les cicatrices de myomectomies ou de métroplasties.A la maternité Pellegrin de Bordeaux en 2001, 1042 césariennes ont été réalisées sur un total de 4802 accouchements, soit 21,6% des accouchements. Parmi 431 patientes se présentant à la maternité pour accoucher avec un antécédent de césarienne, 123 ont pu bénéficier d’un accouchement par les voies naturelles, soit 28,5% d’entre elles.
L’accouchement dans ces conditions est une situation obstétricale à risque. Le risque majeur est celui de la rupture utérine pendant le travail ou à l’expulsion. La rupture utérine doit cependant être distinguée de la déhiscence à laquelle bien souvent aucun geste chirurgical n’est associé. En effet, la cicatrice est un tissu fibreux qui à priori ne saigne pas beaucoup. La rupture utérine est un événement rare (1,16% des utérus cicatriciels à Pellegrin, soit 5 cas sur les 431 patientes) mais il assombrit beaucoup le pronostic maternel et fœtal. Le traitement maternel pourra être conservateur ou non : quelque fois, une hystérectomie d’hémostase s’impose car l’hémorragie est incontrôlée.
Pour l’enfant, une intervention rapide dès le diagnostic de souffrance fœtale ne suffit pas toujours. Une acidose métabolique sévère peut s’installer, créant une encéphalopathie avec hypoxie-ischémie, et quelques fois une situation léthale.

Actuellement dans les maternités, des efforts sont faits pour diminuer le taux de césarienne et encourager l’épreuve du travail sur utérus cicatriciel.
Cependant la conduite à tenir par rapport à un nouvel accouchement dépend de plusieurs critères.

Motifs des césariennes

On peut distinguer des causes permanentes qui contraignent à réaliser des césariennes itératives, et des causes accidentelles.

Causes permanentes

Elles ont perdu du terrain en proportion du nombre total de césariennes mais restent incontournables.

• bassin chirurgical (indice de Magnin < 21 cm),
• obstacles praevia tels que les tumeurs,
• anomalies connues et irréductibles de dilatation du col,
• certaines malformations utérines,
• lésion grave du périnée chirurgicalement réparée,
• pathologies maternelles sévères contre-indiquant la voie basse telles que des cardiopathies graves, cyanogènes,
• utérus multicicatriciel, ou antécédent de rupture utérine.

Causes accidentelles

Elles ont des origines diverses :

• Mécanique : échec d’une épreuve du travail
• Dynamique : anomalies des contractions utérines et/ou de dilatation de col,
• Liées aux annexes :
  • Insertion vicieuse du placenta (recouvrant),
  • Procidence du cordon.
• Fœtales :
  • Anomalies de présentation : épaule, présentation transverse, front, la face et le siège s’il existe un élément dystocique surajouté,
  • Excès de volume du fœtus avec non engagement de la tète même si le bassin est normal,
  • Souffrance fœtale aigüe en cours de travail associée ou non à une hypotrophie ou une prématurité inférieure à 32 SA.
• Liées à l’association maladie et grossesse :
  • Pré-éclampsie, éclampsie, hématome rétro-placentaire, diabète décompensé.

Technique chirurgicale employée et qualité de la suture

La césarienne corporéale antérieure est une indication à la césarienne itérative en raison du plus fort risque de rupture.
La qualité de la suture est un critère non négligeable. C’est pourquoi la sage-femme, à l’admission en salle de travail d’une patiente porteuse d’un utérus cicatriciel aura le devoir de mettre en œuvre des recherches du dossier obstétrical antérieur lorsque cela est possible. La prudence s’impose quand l’intervention a été réalisée dans des pays en voie de développement et donc dans de possibles mauvaises conditions sanitaires.

Facteurs de risques associés

Ils peuvent constituer des éléments de mauvais pronostic.

Intervalle entre les accouchements

Une étude américaine récente a montré qu’un intervalle minimum de dix huit mois entre un accouchement par césarienne et une épreuve de travail réduit de façon significative le risque de rupture å
Ce même intervalle, s’il est respecté, augmenterait le taux de succès de la voie basse lorsque le travail est déclenché (pas de différence avec le travail spontané) ç

Age maternel

Les patientes âgées de plus de trente ans ont un risque plus élevé de rupture utérine d’après l’étude du même auteur en 1999.

Suites pathologiques de la précédente césarienne

L’infection altère la qualité de la cicatrice.

Travail dystocique

Le risque de rupture utérine est plus élevé lorsque la dilatation cervicale est lente et connaît une stagnation supérieure ou égale à deux heures.
E. F. Hamilton au Canada en 2001 a montré que le recours à la césarienne dans ce contexte diminuerait de 42,1% le risque de rupture utérine.

Le déclenchement du travail et l’utilisation d’ocytocine

Un monitorage permanent est nécessaire dans un lieu spécialisé, proche d’un bloc chirurgical.
Quelle que soit la méthode de déclenchement employée (prostaglandines intravaginales, Misoprostol ou Ocytocine) la vigilance s’impose car le risque d’hyperstimulation utérine engendré est réel. Cette notion clinique a une valeur limitée sur le taux de prédiction des ruptures.
Une étude américaine de Zelop en 1999 aux USA démontre que le taux de rupture utérine sur utérus cicatriciel est statistiquement plus élevé lorsque le travail est déclenché avec de l’ocytocine qu’après un travail spontané ë.
Par ailleurs, il est apparu intéressant d’étudier rétrospectivement le risque de rupture utérine associé aux doses d’ocytocine utilisées dans l’épreuve du travail après césarienne. Ce travail a été réalisé en 2001 par le Collège Américain d’Obstétriciens et de gynécologues et met en évidence un certain nombre de différences entre le groupe de patientes ayant eu une rupture utérine et le groupe témoin sans rupture. Mais ces différences n’ont pas de valeur statistiquement significative.í
Cela peut s’expliquer par la rareté des ruptures qui limitent la possibilité de détecter des différences minimes dans l’exposition au SYNTOCINON *.
Ainsi, il n’y a pas d’écart significatif entre les deux groupes pour ce qui concerne par exemple :

• Le poids de naissance des enfants (3693g dans le groupe des ruptures utérines contre 3673g dans l’autre groupe),
• L’âge gestationnel (39 SA + 3 et 39 SA + 4),
• L’utilisation de la péridurale (88% ,et 83%),
• Le taux de déclenchement (44% dans les deux groupes),
• La durée du travail.

La dose initiale d’ocytocine, l’intervalle entre deux augmentations de doses, la dose maximale et la durée d’administration de la dose maximale ne sont pas significativement différentes. Cependant en valeur absolue, la dose totale d’ocytocine était 11,6% supérieure et la durée d’administration 10,2% supérieure dans le groupe de parturientes avec rupture utérine. La prudence est donc recommandée !

Les extractions instrumentales

Lorsqu’elles sont associées à l’utilisation de l’ocytocine et des prostaglandines, elles représentent un facteur de risque supplémentaire de rupture utérine selon l’étude israélienne de Shimonovitz en 2000, en particulier lorsqu’il s’agit d’un premier accouchement par voie basse après césarienne ì.
On peut noter que le taux de rupture chute considérablement à partir du 2e accouchement qui suit la césarienne. En effet, sur quarante ruptures utérines répertoriées en dix huit ans à l’hôpital universitaire de Jérusalem, vingt six sont survenues lors d’une épreuve du travail, et vingt et une lors du premier accouchement suivant la césarienne.

Mesure échographique du segment inférieur en fin de grossesse

Il existerait une corrélation directe entre le risque de rupture et le degré d’amincissement du segment inférieur mesuré autour de trente sept semaines d’aménorrhées. une épaisseur supérieure ou égale à 3,5 mm permettrait aux obstétriciens de proposer une épreuve de travail. î

Anomalies pelviennes décelées par pelvimétrie

Celle-ci est proposée de manière systématique à partir du 9e mois, dans un souci médico-légal.

Cas particuliers

La présentation du siège, l’existence d’une grossesse gémellaire, l’utérus bicicatriciel et les suspiçions de macrosomie permettent-elles de proposer une épreuve du travail ?
Une étude marocaine ï a été réalisée rétrospectivement sur 1000 cas d’utérus cicatriciels (dont 85,7 % après une césarienne, 12,9 % après 2 césariennes et 1,4 % après 3 césariennes).
Dans cette série, la césarienne avant travail a été pratiquée dans 13,8 % des cas. Les indications majeures sont les anomalies pelviennes, les césariennes corporéales et les utérus tricicatriciels.
L’épreuve du travail a été proposée dans 862 cas (86,2 %) et aboutit à la voie basse dans 728 cas (84,5 %). Parmi ces succès, nous retrouvons 75 % des grossesses gémellaires, 100 % des présentations du siège et 69,6 % des macrosomes.
23 cas de ruptures utérines (2,7 %) sont survenues dont 15 sont apparues sur des cicatrices corporéales non connues. Aucun cas de décès périnatal en rapport avec les ruptures n’a été observé dans cette série.

Elle est basée sur la symptomatologie de la rupture utérine.

Clinique

L’état de l’utérus

La forme dite « en sablier » de l’utérus est pathognomonique de la pré-rupture. Le palper peut nous renseigner sur l’état de relâchement de l’utérus.

Le caractère des douleurs associées

Un endolorissement permanent malgré une analgésie péridurale, efficace jusqu’alors, doit faire évoquer le diagnostic, surtout si les douleurs intéressent la région sus-pubienne (on aura pris soin d’écarter la possibilité d’un globe vésical).
Autrefois, l’utérus cicatriciel représentait une contre-indication relative à la péridurale. Puis l’usage s’est répandu tout en recommandant d’être prudent dans la prescription des analgésiques.

L’éventuelle apparition d’un suintement de sang à la vulve.

Paraclinique

La surveillance s’oriente vers le dépistage de la souffrance fœtale aiguë.
Un monitorage permanent du rythme cardiaque fœtal s’impose par voie externe ou au moyen d’une électrode de scalp dès qu’apparaît une altération de la qualité du signal, ou un rythme cardiaque fœtal pathologique.
Un capteur d’oxymétrie fœtale et des mesures successives de pH au scalp devant des troubles de rythme peuvent aider le diagnostic.

L’état de l’utérus est surveillé au moyen d’une tocométrie interne dès que les conditions le permettent. Elle pourra mettre en évidence une activité contractile anormale de l’utérus spontanée ou médicalement induite.

Il est recommandé de ne pas dépasser 60 mmHg d’intensité réelle de la contraction utérine. Le relâchement utérin devra être de bonne qualité. La tocométrie interne ne permet pas d’affirmer le diagnostic de rupture mais elle peut avoir une valeur en cas de problème médico-légal.

Le monitorage maternel :
TA, pulsations, saturation en O2 nous renseignent sur l’état hémodynamique de la parturiente, notamment en cas de saignement interne.

L’expulsion

Une poussée prolongée est évitée.
Une révision utérine systématique est proposée dans le service pour vérifier l’état de la paroi utérine, sous le couvert d’une antibioprophylaxie. Ce geste est discuté par certains car il est source d’infection et ne conduit plus systématiquement à une laparotomie en urgence.

La fréquence des utérus cicatriciels est en constante augmentation et probablement en rapport avec les pathologies fœtales prises en charge dans le service.
La conduite à tenir lors d’un nouvel accouchement est d’autant plus difficile qu’il est impossible de connaître la valeur de la cicatrice.
D’autre part, se pose aujourd’hui de plus en plus le problème des cicatrices segmento-corporéales faites sur des prématurés de moins de 28-30 SA.
La voie basse ne sera acceptée que dans des conditions favorables. Il est souhaitable de disposer d’une pelvimétrie lorsqu’elle est possible.
Le pronostic sera meilleur lorsqu’il existe un accouchement antérieur par voie basse. Il sera optimisé par le dépistage des facteurs de risques, le diagnostic précoce des signes cliniques de rupture et la rapidité de l’intervention chirurgicale.

1. Shipp T. et al. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture » – Obstet. Gynecol. .1997 ; 2 : p.175-177
2. Huang W et al.Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delevery .Obstet. Gynecol. 99 Issue 1 (01/02), p.41-44
3. Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital BOSTON USA The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery .Obstet. Gynecol 99 Issue 4 (04/02) p.585-588
4. Lieberman E.Risk factors for uterine rupture during a trial of labor after cesarean . Clin. Obstet. Gynecol. 2001 Sep. ;44 (3) : 609-621
5. Hamilton EF, Bujold E, MC Namara H, Gauthier R, Platt RW Dystocia among women with symptomatic uterine rupture . Am J. Obstet Gynecol 2001 ; 184 : 620 –624
6. Department of Obstetrics and Gynecology – Massachussetts General Hospital Boston USA Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am. J. Obst Gynecol 1999 Oct, 181 (4) 882-886
7. Laura Goetzl et al. Oxytocin dose and the risk of uterine rupture in trial of labor after cesarean . Obstet. Gynecol 97, Issue 3 (03/01), p.381-384
8. Shimonovitz S., Botosneano A, Hochner- Celnikier D. Successful first vaginal birth after cesarean section – a predicator of reduced risk for uterine rupture in subsequent deliveries . Israël. Med. Assoc. Journal 2000 Jul ; (2/7) 526-528
9. Rosenberg P., Goffinet F., Philippe HJ., Nisand I. Echographic measurement of the inferior uterine segment for assessing the risk of uterine rupture. J. Obstet Biol Reprod (Paris) 1997 ; 26 (5) 545-547
10. Abbassi H., Aboulfalah A., El karroumi M, Bouhyas, Bekkay M. Vaginal birth after cesarean delivery : can the trial of labor be extended. J. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998 Jun ; 27 (4) : 425-429

Je vais vous présenter deux observations, réalisées dans le service du Professeur LENG.

Mme D, 32 ans, mariée, rédactrice

Antécédent médical :
Hypertension artérielle (H.T.A.) chronique
Allergie aux beta-lactamines
Groupe : A+, immunisée contre la toxoplasmose, la rubéole.

Antécédent obstétrique :
1 césarienne en anesthésie générale (A.G.) en 1998 à trente six semaines d’aménorrhées (S.A.) + 5 pour échec de V.M.E. sur présentation du siège, ayant entraîné une souffrance fœtale aiguë (S.F.A.). un retard de croissance intra-utérin (R.C.I.U.) était associé à l’hypertension artérielle, l’enfant de sexe masculin pesait 2200g.

grossesse actuelle :
elle a débuté le 12/3
La surveillance a été réalisée à la maternité à partir du sixième mois et par une sage-femme à domicile en raison de l’hypertension artérielle traitée par un demi comprimé d’ALDOMET au début du neuvième mois.
L’hypertension artérielle est restée isolée. Une radiopelvimétrie a été réalisée à huit mois. L’indice de Magnin est à 23,4 (PRP=11,8 ; TM=11,6 ; Bièp=11).
Un dépistage du streptocoque B dans le vagin a révélé un portage sain. Dans ces conditions, un déclenchement est décidé à 39 SA.

A l’admission :

• La hauteur utérine est 34cm,
• La présentation céphalique très haute et mobile est confirmée par échographie,
• Le score de Bishop est à 2. Il n’existe pas d’activité spontanée de l’utérus. un test à l’ocytocine « prolongé » est alors décidé pour s’assurer de la bonne vitalité fœtale, et tenter une maturation du col. Le déclenchement est confirmé pour le lendemain. Le score de Bishop n’est alors que peu amélioré : le col reste post, long, souple, perméable au doigt.

A 9H30 : la perfusion d’ocytociques est démarrée à 1,5cc/h (5 UI/ml) et une antibioprophylaxie débutée par ROVAMYCINE,

11H45 : le SYNTOCINON a été augmenté progressivement à 8,5 cc/H pour obtenir une fréquence de 4 CU/10’ ressenties. Le relâchement utérin est correct, et le rythme cardiaque fœtal réactif à 145 bpm de base.
Une rupture spontanée de membrane révèle un liquide amniotique clair.
Le col est alors post, épais, souple, perméable à 2 doigts larges. La tète reste relevée.

A 13H45 : le col est identique. Le liquide amniotique devient rosé. Un capteur de tocométrie interne est installé, et une analgésie péridurale est proposée à la patiente, ce qui lui procure un confort satisfaisant. On décide d’augmenter les doses d’ocytociques jusqu’à 10 CC/H, ce qui permet à la dilatation de reprendre et de se poursuivre à raison de 1cm/H

A 17H : alors que le col toujours épais est dilaté à 6cm apparaissent sur le tracé du rythme cardiaque fœtal des DIP I profonds à 80 bpm récupérés en moins d’une minute au rythme cardiaque fœtal de base.
Le relâchement utérin est limite, et le liquide amniotique qui s’écoule à la vulve est sanglant. La patiente conserve un bon état hémodynamique et n’est pas algique (cf annexe 1A)

A 17h45 : une bradycardie marquée à 80
bpm s’installe et persiste, la dilatation s’est complétée mais la présentation haute n’est pas engagée.
Une césarienne en urgence pour souffrance fœtale aiguë est décidée (cf annexe 1B).
Après une incision selon la méthode de Stark Cohen, un décollement digital des différents plans et une ouverture du péritoine pariétal, on tombe directement sur la tète fœtale. La rupture utérine est franche sur toute la longueur de la cicatrice. A 17h26, une fille de 3500g est extraite avec un apgar à 0 et prise en charge par les pédiatres. Les suites de l’intervention ont consisté à suturer l’utérus par des points simples extramuqueux puis selon la technique habituelle.
L’enfant ayant inhalé massivement du sang a été ventilé puis intubé avec administration intra-trachéale d’adrénaline et de carbonates, puis transféré en unité de réanimation pour « souffrance neurologique secondaire à une anoxie périnatale avec arrêt respiratoire ».
Il a rejoint un service de néonatalogie 8 jours après, ou le tonus et la réactivité se sont normalisés et l’électroencéphalogramme amélioré nettement par rapport à la souffrance cérébrale diffuse observée à J4 de la vie.
La croissance satisfaisante a permis la sortie du bébé quelques jours plus tard. Les pédiatres assureront un suivi du développement psychomoteur de l’enfant. les suites opératoires et de couches de la mère ont été simples. Elle a pu bénéficier avec son mari d’un soutien psychologique.

Mme S, 29 ans, mariée, employée de maison.

Déclare fumer moins de 10 cigarettes par jour
Mesure 1m55 pour un poids de 108 kg avant la grossesse
Pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers.
Elle est de groupe A+, RAI -. Immunisée contre la toxoplasmose et la rubéole.

Antécédents obstétriques :
Une césarienne sous anesthésie générale pour échec de déclenchement à terme dépassé sur bassin limite –IM=22 ; PRP=10,5cm ; Biep=10,8).
Le poids de l’enfant était de 3550g

Grossesse actuelle :
Le début a été fixé au 20/5 à l’aide d’une échographie précoce. La surveillance a été réalisée à la maternité à partir de 32 SA et est sans particularité (biométrie fœtale C50 à 32 SA).

Admission en salle de travail à 40 SA + 2 : 0H50
Le diagnostic d’imminence de travail est posé : les contractions utérines sont encore irrégulières et le toucher vaginal d’entrée montre un col court, intermédiaire, perméable au doigt. La présentation céphalique est encore haute (HU=39cm), les membranes sont intactes.

A 9H : compte tenu de l’apparition d’une tension artérielle limite (oscillant entre 15/8 et 14/9) et des conditions cervicales favorables (Bishop=7, col centré court, diamètre de 2 doigts, poche des eaux en formation, céphalique mobile), un « déclenchement » au SYNTOCINON est décidé.

A 10H : les contractions utérines préexistantes permettent une rupture artificielle de membranes précoce avec écoulement de liquide amniotique clair. Une surveillance par tocométrie interne est alors possible, elle sera complétée par la pose d’une électrode de scalp fœtal car les pertes de signal sont importantes (paroi +++).

A 12H40 : la dynamique utérine est améliorée par la perfusion d’ocytociques débutée à 1,5 CC/H. le rythme cardiaque fœtal est réactif (base à environ 155 bpm). Quelques ralentissements type DIP I rapidement récupérés sont enregistrés puis prennent un caractère variable. Le retachement utérin est bon.

A 5h30 : le col centré, souple, à peine épais, dilaté à 3cm, permet la mise en place d’une analgésie péridurale. Le monitorage tant matériel (TA, pls, SaO2, mesure de la tocométrie interne) que fœtal est permanent.
Une réinjection d’anesthésique local (seul) est nécessaire pour parfaire la qualité de l’analgésie devenue rapidement asymétrique.
La perfusion d’ocytociques est progressivement augmentée jusqu’à 5,5 CC/H.
Une tachycardie fœtale à 165 bpm de base sans fièvre maternelle s’installe avec persistance de DIP I à 130 bpm. Un capteur d’oxymétrie fœtale est installé et donne des chiffres entre 40% et 50%.
La dilatation cervicale jusqu’alors peu brillante (en effet, à 18H30, le col effacé toniques n’est dilaté qu’à 4cm) reprend pour se compléter à 21H30.
Le débit de SYNTOCINON a été modulé à un débit de 4 CC/H en raison de l’hypercinésie d’intensité supérieure à 80 mmHg.
La tachycardie fœtale est marquée à 180 bpm avec des DIP I à 120 bpm puis variables. L’oxymétrie fœtale est normale (cf annexe 2B).
Les constantes maternelles (TA, température, saturation en O2) sont excellentes. Une tachycardie est cependant présente àç 120 bpm.Une deuxième et dernière réinjection de 8 ml de marcaïne a été nécessaire (douleur diffuse) et efficace.

A 22H04 : après 15 minutes de poussées maternelles, la présentation en OIGA au DM ne progresse plus. Une bosse séro-sanguine est importante. Le chef de clinique de garde pose des spatules de Thierry avec difficulté car elles « butent » sur les épines sciatiques. Après une rotation en OP et une épisiotomie préventive, on extrait une fille Sofiane de 3040g. apgar à 10/1. Des difficultés aux épaules ont nécessité une manœuvre de Mac Roberts. Le pH au cordon est de 7,17 ; la durée du travail est de 12 heures. La délivrance est naturelle et complète.
Une révision utérine est pratiquée systématiquement (contexte d’utérus cicatriciel) et montre une déhiscence complète de la cicatrice, pour laquelle il n’a pas été réalisé de gestes. Les suites du post-partum immédiates ont été simples et en particulier non hémorragiques. Le séjour s’est déroulé normalement, la patiente a été mise au courant de l’------ de la cicatrice. L’allaitement a été maternel et la croissance de la petite Sofiane a été tout à fait satisfaisante. La patiente et son bébé sont sorties à J5 avec une ordonnance de contraception.