Baudelocque définit sous le terme d’hématome rétro placentaire (HRP) une entité anatomopathologique : l’hématome décidual basal, répondant au terme clinique de décollement prématuré du placenta normalement inséré. Il est caractérisé anatomiquement par un état hémorragique allant du petit hématome centimétrique localisé sur la plaque basale du placenta jusqu’au raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser. Par sa brutalité, son imprévisibilité et par la sévérité potentielle de ses complications materno-fœtales, il représente l’urgence obstétrico-médicale par excellence.

La fréquence reste à peu prés stable : autour de 0,4% dans notre région. La forme complète avec mort fœtale in utero (MFIU) ne représente plus que 12,8% des HRP.

Il en existe plusieurs types, elles prétendent toutes déterminer des degrés de gravité croissante. Elles reposent sur la présentation clinique, l’état du fœtus, l’existence de troubles de la coagulation et parfois sur l’étendue anatomopathologique du décollement. La classification de Sher est la plus simple et la plus adaptée.

Grade 1 : métrorragies isolées. Diagnostic rétrospectif sur l’examen du placenta.
Grade 2 : symptomatologie plus complète. Fœtus vivant.
Grade3 : MFIU. On distingue deux sous groupes :
- Grade 3a : sans trouble de la coagulation.
- Grade 3b : avec troubles de la coagulation.

Les facteurs de risque (FDR) classiques sont les suivants :

• Antécédent d’HRP, de MFIU, de pré-éclampsie, de RCIU d’origine vasculaire
• HTA chronique et Néphropathie chronique.
• Pathologie gravidique vasculaire : RCIU, toxémie gravidique, toxémie surajoutée (mais probablement pas l’HTA gravidique isolée), ou non vasculaire : métrorragies (surtout du 3ème trimestre) et peut être la rupture prématurée des membranes et la menace d’accouchement prématurée.
• Thrombophilie (notamment le syndrome des anti-phospholipides mais aussi les autres états thrombophiliques congénitaux ou acquis).
• tabagisme ou cocaïnomanie.
• Autres : HRP traumatiques…

Il est habituel de lire que 50 % des HRP surviennent dans un contexte vasculaire et que 50 % d’entre eux surviennent inopinément comme « un coup de tonnerre dans un ciel serein ». Dans une série rétrospective portant sur 94 HRP survenus entre 1992 et 2000 au CHU de La Grave, seules 34 % des patientes ne présentaient aucun FDR en débutant leur grossesse et seules 25 % ne présentaient pas de complication gravidique à risque. In fine, en combinant les ATCD et les évènements gravidiques à risques, plus que 12,8 % des HRP survenaient en dehors de tout FDR identifié. Près de 50 % des HRP (47,5 %) compliquaient un terrain « vasculaire » (ATCD ou complication gravidique).

La forme complète

Elle représente en moyenne 22% des HRP (12,8 % dans notre série). Elle correspond au grade 3 de la classification de Sher. Le fœtus est mort in utero.

• Début brutal, rapidement progressif, marqué par une douleur abdominale intense (crampe, coup de poignard)
  Elle siège au niveau de l’utérus et irradie vers les fosses lombaires, la région dorsale ou crurale. Elle est permanente, suivie plus ou moins rapidement par une hémorragie peu importante de sang noir. Le palper est difficile en raison d’une hyperesthésie cutanée. Il existe une contracture permanente évoquant un «utérus de bois ».
• Battements cardiaques fœtaux absents.
• Le toucher vaginal retrouve la dureté ligneuse de l’utérus au niveau du col et du segment inférieur (sébille de buis).
• L’augmentation de la hauteur utérine entre deux examens traduit l’évolutivité de l’HRP.

La forme incomplète

Les formes modérées

Elles correspondent aux grades I et II de la classification de Sher. Selon W.Hurd, toute patiente présentant au moins deux des quatre signes suivants est à considérer comme un HRP jusqu’à preuve du contraire. L’absence d’anomalies du RCF et l’absence d’hématome visualisé à l ‘échographie ne peut, en aucun cas, exclure le diagnostic.

• Métrorragies (78 % des cas)
• Douleurs dorsales, ventrales permanentes (66 %)
• Anomalies du RCF (60 %)
• Anomalies de la contractilité utérine : tachysystolie, hypersystolie, hypertonie (34 %)

Toujours dans notre étude rétrospective sur 8 ans : 2/3 des HRP associaient au moins 2 des 4 signes de Hurd. Dans ces cas le diagnostic était évoqué dans prés de 90% des cas. L’association métrorragies+douleur n’était présente que dans 26,6 % des cas et 20,2 % des HRP ne présentaient ni douleur ni métrorragie. Notons que 20 % de nos 25 HRP rétrospectifs et que 60% des HRP survenus chez des patientes transférées (avec HRP diagnostiqué dés l’admission) présentaient aussi 2 des 4 signes. Ils étaient présents avant le transfert pour ces patientes. Cela explique sans doute les 50 % de pertes fœtales (MFIU + décès néonataux précoces) chez ces patientes contre 25 % dans l’ensemble de la série.

Les formes trompeuses

Elles représenteraient prés de la moitié des HRP. Le principal risque de ces formes trompeuses, sans souffrance fœtale initiale, est de méconnaître le décollement : le risque de MFIU serait donc plus important que dans les formes typiques. Le tableau clinique peut revêtir initialement l’aspect :

• D’une MAP ou d’un début de travail (méfiance en cas de contexte vasculaire). Il est impératif de faire des enregistrements du RCF longs et répétés.
• D’une souffrance fœtale aiguë inexpliquée ou d’une MFIU inaugurale.
• D’anomalies au cours du travail : métrorragies, anomalie de la dynamique utérine, troubles du RCF.

Il existe par ailleurs des formes :

• Associées à un placenta praevia (diagnostic écho).
• Chroniques : parfois très précoces au 1er et 2nd trimestre, parfois diagnostiquées uniquement à l’anatomopathologie. Dans certaines conditions il est possible de faire un traitement conservateur afin d’atteindre la viabilité du fœtus.

Ils se conçoivent seulement dans les formes modérées, atypiques ou chroniques. Lorsque le diagnostic est évoqué il est urgent d’entamer sans retard la prise en charge.

Biologie

Aucun examen biologique n’a de sensibilité ni de spécificité suffisamment fiable pour que l’on recommande son utilisation.

Echographie

La sensibilité de l’échographie est fonction du contexte clinique. Dans notre série, lorsque l’HRP était évoqué, un balayage échographique rapide (vérification des BCF) visualisait un hématome dans 50 % des cas. Dans les formes plus frustres, notamment sans trouble du RCF, la visualisation d’une image anormale de la plaque basale n’était étiquetée HRP que dans 25 % des cas. C’est dire notre difficulté de « croire en l’HRP » en l’absence de retentissement fœtal…Et pourtant c’est le cas de 42,2 % de nos HRP ! Retenons que :

• L’échographie ne se conçoit que pour vérifier les BCF et dédouaner un placenta praevia, a condition de pouvoir la réaliser sur place, sans perte de temps.
• L’absence de visualisation d’un hématome ne doit pas faire rejeter le diagnostic d’HRP.
• L’échographie ne doit, en aucun cas, retarder la prise en charge

Nous ne ferons que les citer :

• Le placenta praevia ;
• La rupture utérine ;
• L’hémorragie de Benkiser ;
• L’hématome décidual marginal ;
• L’hémorragie d’origine cervicale ;
• Les métrorragies inexpliquées ;
• Les douleurs abdominales (appendicite, colique néphrétique...).

Etat de choc

L’hypovolémie est constante.
L’état de choc est longtemps compensé et ne se complète souvent qu’au décours de la délivrance. Le risque est majoré par les troubles de la coagulation, l’inertie utérine et les lésions des parties molles.

Troubles de la CRASE

L’HRP est la principale cause des coagulopathies de consommation obstétricale. La CIVD associe un fibrinogène< 1 gr /l, des plaquettes<100000 et un TP < 70%. L’HRP se complique de CIVD dans 10% des cas, le plus souvent dans un contexte de MFIU (80 %). Dans notre série, 2/3 des HRP de grade 3 développaient une CIVD contre 2,4 % en cas de grade 1 ou 2. L’incidence de la CIVD est superposable à celle retrouvée dans la littérature : 10,6 %.

Hémorragie de la délivrance

Elle est secondaire à une inertie et complique 20 % des HRP environ. Elle survient surtout dans un contexte de CIVD. Dans notre série, 2/3 des HRP de grade 3 se compliquaient d’une hémorragie de la délivrance contre 13 % en cas de fœtus vivant.

L’utérus de Couvelaire

Dans les formes graves l’hématome s’étend au myomètre disséquant les fibres musculaires. L’utérus conserve, pour un temps au moins, sa contractilité. Une extraction à ce stade permet d’éviter les séquelles, sans nécessité d’hystérectomie d’hémostase. Par contre, si le phénomène se poursuit, la séreuse puis les paramètres et l’ensemble du pelvis peut se disséquer posant alors de réelles difficultés d’hémostase. Ce tableau peut conduire à la rupture utérine.

Autres complications

Ce sont des complications à distance secondaires à l’état de choc et à la CIVD. Elles sont dominées par l’oligoanurie. Elles sont le plus souvent transitoires, mais peuvent aboutir à une défaillance anoxique polyviscerale fatale.

Trois objectifs doivent être atteints.

• Traiter le choc et lutter contre l’hypovolémie ;
• Evacuer l’utérus ;
• Corriger les éventuels troubles de la coagulation.

Dés l’admission il faut :

• apprécier le retentissement fœtal avec la recherche des BCF.
• apprécier le retentissement maternel : tension artérielle et pouls (monitorage), état de conscience (agitation ou au contraire torpeur), pâleur cutanéo-muqueuse, évaluation de l’importance de l’hémorragie…
• prévenir et réunir l’équipe de garde au complet (obstétricien, anesthésiste, pédiatre)
• conditionner la patiente :
• pose de deux voies veineuses de bon calibre ;
• pose d’une sonde urinaire (en vue d’une extraction ou pour surveiller la diurèse horaire) ;
• Prélever un bilan sanguin de départ (groupe sanguin phénotypé, RAI, NFS plaquettes, BH TP TCA Fibrinogène, Bilan Hépatique, BES) ;
• Mettre en réserve des culots globulaires.

Le traitement médical

Lutte contre l’hypovolémie

C’est un élément essentiel, elle doit débuter sans retard. Elle débute par l’injection de macromolécules puis en fonction des besoins d’albumine, de plasma frais, de culots globulaires.

Lutte contre les troubles de la CRASE

Guidée par le 1er bilan : Clottagen®, concentrés plaquettaires, PFC.

Modalités d’analgésie ou d’anesthésie

L’anesthésie loco-régionale est de principe contre-indiquée, en raison des troubles de la crase prévisibles. En cas de césarienne, l’anesthésie générale est recommandée. En cas de MFIU et de tentative d’expulsion par voie basse, l’analgésie est assurée par des morphiniques.

Le traitement obstétrical

Le traitement obstétrical dépend de l’age gestationnel, de l’état du fœtus et de celui de la mère.

Dans les formes complètes avec MFIU

Le risque de CIVD et d’hémorragie de la délivrance est majeur. S’il reste vrai que l’évacuation de l’œuf doit être la plus rapide possible, les avis divergent quant au délai acceptable pour une expulsion par voie basse. Dans 80 % des cas, le travail est rapide, autorisant une expulsion « à moindre risque ». Dans la littérature le délai d’attente « raisonnable » varie entre 4 et 18 heures selon les auteurs en fonction de l’état maternel, du bilan d’hémostase et de l’imminence prévisible de l’accouchement. Dans notre série, 2/3 des patientes ont expulsés par voie basse, dans un délai moyen de 4 h. La moitié d’entre-elles étaient en CIVD. Ces dernières ont accouché en 3 h en moyenne. La césarienne dans ce contexte est difficile et à haut risque hémorragique (risque de décompensation d’un état hémodynamique instable, difficultés d’hémostase).

• En cas de voie basse :
  En pratique il convient de rompre la poche des eaux dés que possible. Le travail sera au besoin dirigé par une perfusion très prudente d’ocytociques. L’accouchement doit être le moins traumatique possible. Si l’épisiotomie est nécessaire sa suture doit être rapide. La DARU est systématique de même qu’une vérification des parties molles (col vagin) sous valve, car toute spoliation sanguine supplémentaire peut faire basculer la situation chez ces femmes jeunes qui compensent longtemps. Dans le cas d’un utérus cicatriciel, les moyens de surveillance actuels (tocographie interne) permettent de limiter les risques de rupture utérine. C’est l’évolution du travail après la RPDE et les bilans biologiques horaires qui doivent orienter la conduite à tenir.
• En cas de césarienne :
  Il faut éviter les plans de décollement (préférer un Stark ou une médiane à un Pfannenstiel) et faire une hémostase soigneuse.

Dans les formes avec enfant vivant

Dés que l’on se trouve devant au moins deux des signes de W.Hurd, il faut extraire le fœtus dans les plus brefs délais. En cas de prématurité, c’est une contre-indication au transfert de la patiente.

• Le plus souvent par césarienne (95 % des cas dans notre série).
• Parfois par voie basse, si l’accouchement est imminent (HRP en fin de travail : 5 %).

Lorsque la viabilité du fœtus n’est pas atteinte ou que le poids de celui ci est < 750 g et si l’état maternel est satisfaisant, on pourra éventuellement envisager (sous haute surveillance) un traitement conservateur. Parfois, dans certaines formes chroniques, cela permet d’atteindre un délai où l’on pourra reconsidérer une extraction après maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie. Il est bien entendu que si la viabilité ne peut être « raisonnablement » atteinte ou si l’état maternel se dégrade, il faudra décider d’interrompre la grossesse.

Si la fréquence des HRP reste stable (≈ 0,4 % dans notre maternité), sa présentation clinique s’est modifiée au profit des formes frustres. La forme complète avec MFIU ne correspond plus qu’à moins de 15% des HRP, alors qu’elle représentait entre 30 et 50% il y à 20 à 30 ans ; Cette évolution est sans doute en rapport avec une meilleure prise en charge des grossesses et à des décisions d’extraction précoce avant même que ne survienne l’HRP (pré-éclampsies sévères avec extraction programmée à 34 SA, déclenchement ou césarienne programmés parfois – quand cela est raisonnable- avant la date anniversaire du précédant HRP…).Les complications sont dominées par la CIVD (10 %) et l’inertie utérine (20 %)responsables d’hémorragies de la délivrance. Elles surviennent surtout dans les HRP de grade 3. L’HRP reste cependant l’une des premières causes de mortalité périnatale. Le taux de « pertes fœtales » varie entre 20 et 30%. Réduire encore l’incidence et les complications de l’HRP implique :

• Un meilleur dépistage des populations à risques.
• Une surveillance intensive de ces patientes, volontiers en hospitalisation pour les patientes ayant des antécédents d ‘HRP et de MFIU. Le devenir périnatal est intimement lié au lieu de l’accident.
• Une sensibilisation des équipes aux formes atypiques ou débutantes. Dés l’apparition de deux signes de W.Hurd la patiente doit être prise en charge comme un HRP débutant. Dans notre étude rétrospective les patientes transférées ont eu la plus forte mortalité périnatale (67 %).
• La mise en route de nouvelles études dans le domaine de la prévention (traitement préventif par l’aspirine à 160 mg plutôt qu’à 100 mg ?)